CADANGAN PERMOHONAN TAKAFUL

SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab untuk mengambil langkah yang munasabah agar tidak melakukan gambaran salah semasa:

(a) menjawab soalan-soalan khusus yang berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko ataupun tidak kadar serta syarat yang akan dikenakan; dan

(b) mengesahkan atau mengubah sebarang perkara yang anda telah dedahkan sebelumnya berkaitan dengan kontrak takaful anda.Sebagai tambahan kepada jawapan bagi soalan khusus dalam borang cadangan, anda juga perlu mengambil langkah munasabah untuk mendedahkan sebarang perkara lain yang anda ketahui dengan sepenuhnya dan tepat.

Nama Ejen

Nama

MyKad

Handphone No

Alamat

WARGANEGARA

Jantina

Lelaki Wanita

PERKAHWINAN

Bujang Berkahwin Bercerai Balu

bilangan anak

Pekerjaan

Pendapatan Tahunan

Nama Syarikat/Organisasi/Jabatan

Jawatan

Tugasan jawatan

Nama Bank (untuk claim atau refund)

No Akaun

Cara Bayaran Takaful

Debit / Kredit Kad Giro Biro Angkasa Cek (Bayaran Tahunan)

Pilihan Bayaran

Bulanan Quarterly Semi Anualy Tahunan

CARUMAN / BAYARAN BULANAN (RM)

Berat (kg)

Tinggi

1. Adakah anda bebas dari sebarang jenis penyakit dan berkeadaan sihat?

YA TIDAK

2. Pernahkah anda merokok atau menggunakan produk tembakau / nikotin (eg. Rokok, cerut atau paip) dalam tempoh 12 bulan yang lepas?

YA TIDAK

(purata merokok sehari)

3. Adakah anda minum minuman beralkohol? Jika "YA", nyatakan purata pengambilan seminggu:-

YA TIDAK

(purata minum seminggu)

4. Adakah kini anda menerima rawatan perubatan dan/atau menderita sebarang kecacatan fizikal atau kelemahan, kongenital tidak normal?

YA TIDAK

5. Pernahkah anda mengambil atau pada masa sekarang ini mengambil sebarang dadah atau narkotik selain dari yang ditetapkan oleh doktor, atau pernah dirawat untuk tabiat dadah?

YA TIDAK

(a) Angin ahmar, serangan iskemia sementara(TIA), pendarahan otak atau kecederaan otak, sawan tarik, sawan, lumpuh, penyakit Parkinson, penyakit Alzheimer’s, Multiple Sclerosis, pening atau sakit kepala yang berulang dan berpanjangan, migrain, cerebral palsy atau lain-lain penyakit atau gangguan pada otak atau sistem saraf?

YA TIDAK

(b) Depresi, keresahan, skizofrenia, cubaan membunuh diri, perhatian defisit gangguan hiperaktif (ADHD), autism, Sindrom Down, demensia atau lain-lain penyakit atau gangguan pada kesihatan mental atau psikiatrik?

YA TIDAK

(c) Lelah, bronkitis, batuk kering (TB), radang paru-paru, batuk berdarah atau lain-lain penyakit atau gangguan pada paru-paru atau saluran pernafasan lain?

YA TIDAK

(d) Sakit dada, angina, ketaran jantung, degupan jantung yang tidak teratur, penyakit arteri koronari, serangan jantung, kolestrol tinggi, tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah, gangguan injap jantung, cardiomyopathy, kecacatan jantung dari lahir atau pembedahan, trombosis vena dalam, vena varikos atau lain-lain penyakit atau gangguan pada jantung atau sistem vaskular?

YA TIDAK

(e) Kencing manis, gula darah yang tidak normal, penyakit tiriod, goiter, talasemia, anemia, hemophilia atau lain-lain penyakit atau gangguan pada sistem endokrin, darah, kromosom yang tidak normal atau penyakit keturunan?

YA TIDAK

(f) Gastrik, ulser gastrik atau duodenum, penyakit refluks gastroesophageal, colitis, penyakit Crohn’s, hernia, fistula, buasir, darah dalam najis, muntah berdarah atau lain-lain penyakit atau gangguan pada saluran penghadaman atau saluran gastrousus?

YA TIDAK

(g) Jaundis, Hepatitis B atau C, batu atau tersumbat pada pundi hempedu atau sistem biliari, jangkitan pada pankreas atau lain-lain penyakit atau gangguan pada hati, pundi hempedu, biliari sistem atau pankreas?

YA TIDAK

(h) Batu karang pada buah pinggang atau sistem kencing, jangkitan buah pinggang, buah pinggang polisistik, protein atau darah dalam air kencing atau lain-lain penyakit atau gangguan pada buah pinggang, ureter, pundi kencing , uretra, prostat atau organ kemaluan?

YA TIDAK

(i) Kanser, tumor, sista, benjolan, ketumbuhan, limfoma, leukemia, melanoma, penyakit Hodgkin, gangguan sumsum tulang, pra-kanser atau kanser?

YA TIDAK

(j) Buta, katarak, glaukoma, penglihatan terjejas (tidak termasuk rabun jauh dan dekat), pendengaran atau percakapan terjejas, pekak, jangkitan tonsil, septum hidung menyimpang, kronik rinitis, resdung, hidung berdarah, tidur apnea atau lain-lain penyakit atau gangguan pada mata, telinga, tekak, mulut atau hidung?

YA TIDAK

(k) Sakit belakang, cakera tergelincir, spondylosis, artiritis, artiritis rheumatoid, lupus eritematosus sistemik (SLE), osteoporosis, gout, kulit bersisik, penyakit kulit kronik atau lain-lain penyakit atau gangguan pada system imun, tisu penghubung, spina, otot, tulang atau sendi?

YA TIDAK

(l) Sifilis, gonorea, penyakit kelamin, jangkitan Virus Papilloma Manusia (HPV) atau mana-mana penyakit kelamin berjangkit?

YA TIDAK

(m) Sebarang penyakit lain, gangguan, hilang upaya, kemalangan atau dimasukkan ke hospital atau sebarang pembedahan atau pemerhatian atau rawatan yang bukan menjadi rutin kebiasaan yang tidak disebutkan di atas?

YA TIDAK

7. (a) Pernahkah anda atau suami/isteri anda atau pasangan anda diuji atau menerima nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan berhubung dengan AIDS atau dijangkiti mana-mana Virus Kurang Daya Tahan Penyakit (HIV)?

YA TIDAK

(b) Adakah apa-apa dalam gaya hidup anda yang menambahkan risiko anda dijangkiti AIDS atau keadaan yang berkaitan dengan AIDS?

YA TIDAK

(c) Pernahkah anda atau suami/isteri anda atau pasangan anda mengalami keletihan, kehilangan berat badan, cirit-birit, nodus limpa membesar atau lesi kulit luar biasa secara berterusan selama lebih dari satu minggu dalam tempoh tiga bulan yang lepas?

YA TIDAK

(d) Pernahkah anda tinggal secara berterusan untuk lebih dari satu bulan di mana-mana negara lain selain dari Malaysia untuk setahun yang lepas atau adakah anda bercadang untuk tinggal di luar Malaysia bagi tujuan selain daripada melancong dalam tempoh 3 bulan terdekat? Jika "YA", sila nyatakan negara dan tujuan anda tinggal di negara tersebut

YA TIDAK

(a) Adakah anda hamil sekarang?

YA TIDAK

(BULAN MENGANDUNG)

(b) Pernahkah anda mengalami sebarang komplikasi semasa hamil atau kelahiran anak dahulu?

YA TIDAK

(c) Pernahkah anda diberitahu atau sedang diberitahu, disiasat, dirawat atau dinasihatkan untuk mendapatkan sebarang perubatan atau pembedahan rawatan untuk sista buah fibroid, sista ovari, sindrom polisistik ovari, endometriosis, cervicitis, papsmear tidak normal atau atau penyakit atau gangguan pada buah dada atau organ wanita?

YA TIDAK

(a) Adakah anak dilahirkan pramatang / kurang dari pada 37 minggu?

YA TIDAK

Jika "YA", sila nyatakan tempoh kehamilan: minggu dan berat semasa lahir kg

(b) Pernahkah anak diberitahu atau sedang diberitahu, disiasat, dirawat atau dinasihatkan untuk mendapatkan sebarang perubatan atau pembedahan rawatan untuk sebarang komplikasi masa lahir atau untuk 30 hari pertama selepas lahir, jaundis neonatal berterusan yang memerlukan kemasukan hospital, jangkitan, kesukaran untuk bernafas atau gangguan paru-paru, kekurangan G6PD, keabnormalan ujian darah tiroid, keabnomalan darah, sawan, masalah kongenital atau kecacatan kelahiran atau keabnormalan perkembangan, fizikal atau kemerosotan mental, pendengaran, penglihatan atau kemerosotan percakapan?

YA TIDAK

10. Jika anda menjawab "YA" kepada soalan-soalan 4 hingga 12 atau "TIDAK" kepada soalan 1, sila nyatakan nombor soalan dan beri butir-butir yang lengkap.

11. Adakah anda kini seorang bankrap?

YA TIDAK

Nama 1

No IC 1

Hubungan

No HP- 1

ALAMAT

Nama 2

No IC 2

Hubungan

No HP- 2

kad pengenalan (dpn)

kad pengenalan (blkg)

Tandatangan