CLAIM | www.syahrum.com

UTAMA
KERJAYA
- WAKIL TAKAFUL ANDA
  - Syahrum
    - PENCAPAIAN
  - Hannan
  - Zairul
  - Anuar
  - Marsal
  - Faradila
  - Edna
  - Halijah
  - Azura
- PERMOHONAN KERJAYA
  - AGENCY APPLICATION
GALERI
SEBUTHARGA
BLOG
INSURANS PERNIAGAAN
- CONTRACTOR ALL RISK
- MOTOR TAKAFUL
  - Quotation
PELBAGAI

Menu

UTAMA
KERJAYA
- WAKIL TAKAFUL ANDA
  - Syahrum
    - PENCAPAIAN
  - Hannan
  - Zairul
  - Anuar
  - Marsal
  - Faradila
  - Edna
  - Halijah
  - Azura
- PERMOHONAN KERJAYA
  - AGENCY APPLICATION
GALERI
SEBUTHARGA
BLOG
INSURANS PERNIAGAAN
- CONTRACTOR ALL RISK
- MOTOR TAKAFUL
  - Quotation
PELBAGAI

Sila lengkapkan maklumat berkenaan tuntutan semula Bill Rawatan.

Sila pastikan anda mengisi maklumat mengikut jenis tuntutan yang betul.

Nama

NO I/C

No Handphone

Email

Pekerjaan

Alamat

Nama Bank (untuk claim)

No Akaun Bank:

2(a) Tarikh Kemalangan

(b) Masa Kemalangan

(c) Lokasi Kemalangan

Rumah Tempat Kerja Kemalangan Jalan Raya Lain-Lain

Lain-Lain(sila nyatakan)

(d) Bagaimana Kemalangan Berlaku

Jatuh Kemalangan Industri Kemalangan Jalan Raya Lain-lain

Lain-Lain

(e) Jika Kemalangan Jalan Raya; Kenderaan Terlibat :

Kereta Motorsikal Lain-lain

(f) Adakah orang dilindungi :

Pemandu/Penunggang Penumpang/Pembonceng Lain-lain

(g) Jika Org yang dilindungi adalah pemandu/penunggang;sila nyatakan :

(h) TEMPOH LESEN (mula)

TEMPOH LESEN (akhir)

(i) Apakah kecederaan yang dialami?

4.(a) Jika Kerana Penyakit, apakah jenis penyakit dan simptom?

(b) Berapa lamakah telah menghidap simptom tersebut sebelum dimasuk ke Hospital?

(c) Apakah Diagnosis ketika itu?

5. Nama dan Alamat Doktor yang merawat kes ini:

6. Nama dan Alamat Doktor yang pernah merawat (dalam 5 tahun ini):

Tandatangan

Kad Pengenalan

Original Resit/Invoice/Statement

Laporan Perubatan, Lab Test etc

Lesen Memandu